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工伤保险经办业务管理规程（试行）
作者：      来源：     发表时间：2007-12-23     浏览次数：     字号：大  中  小
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� 破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

　　第三十一条 社保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

　　工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理和工伤医疗、康复与辅助器具配置程序等内容。

第一节 协议管理

　　第三十二条 社保机构按规定与获得《执业许可证》的医疗机构签订“医疗服务协议”; 与医疗机构或康复机构签订“康复服务协议”; 与辅助器具配置机构签订“辅助器具安装配置服务协议”。
　　工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

　　第三十三条 工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。

　　第三十四条 签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，社保机构可单方解除协议。

　　第三十五条 社保机构将已签订服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单及时向社会公布。

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

　　第三十六条 职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并在3日内用书面或电话形式向当地社保机构报告。

　　第三十七条 工伤职工就医一般应到协议医疗机构就诊。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。工伤职工在门诊就医，实行双联处方。工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

　　第三十八条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议，参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-1）；经社保机构核准后方可前往。

　　第三十九条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

　　第四十条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》（表4-3），医疗（康复）机构提出建议，参保单位提出意见，经社保机构核准后到协议医疗（康复）机构进行康复。

　　第四十一条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工辅助器具配置申请表》（表4-4），社保机构按规定核准，到协议辅助器具配置机构配置。

第五章　待遇审核与支付

　　待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、辅助器具费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第一节 待遇资格审核与验证

　　第四十二条 社保机构待遇审核部门对下列人员进行享受待遇资格审核：
　　（一）经认定的工伤（亡）职工；
　　（二）视同工伤（亡）职工；
　　（三）符合领取供养亲属抚恤金的人员。

　　第四十三条 进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》（表5-1），并要求其提供以下证件和资料：
　　（一）居民身份证或户口簿；
　　（二）工伤认定结论；
　　（三）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；
　　（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。

　　第四十四条 社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：
　　（一）工伤认定结论；
　　（二）该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；
　　（三）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定；
　　（四）工亡职工供养亲属有关证明资料。

　　第四十五条 审核通过后，社保机构待遇审核部门在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。

　　第四十六条 享受待遇资格的验证。待遇审核部门对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。

第二节 医疗（康复）待遇审核

　　第四十七条 工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。

　　第四十八条 社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤职工医疗（康复）费用核定表》（表5-2），并要求提供以下资料：
　　（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
　　（二）工伤职工的医疗（康复）票据、费用清单；
　　（三）医疗诊断证明书；
　　（四）经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；
　　（五）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

　　第四十九条 社保机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：
　　各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。

　　第五十条 审核通过后，社保机构待遇审核部门计算申请人的医疗（康复）待遇数额，在《工伤职工医疗（康复）费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

　　第五十一条 职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗（康复）机构直接结算工伤医疗（康复）费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。
　　医疗（康复）费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。

　　第五十二条 待遇申请人对工伤医疗（康复）待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。

第三节 辅助器具费用审核

　　第五十三条 社保机构待遇审核部门受理申请人安装、配置（更换）辅助器具的申请，并要求提供以下资料：
　　（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
　　（二）劳动能力鉴定结论；
　　（三）经同意的《工伤职工辅助器具配置申请表》；
　　（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

　　第五十四条 社保机构待遇审核部门按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置（更换）金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

　　第五十五条 社保机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。

　　第五十六条 待遇申请人对配置（更换）辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第四节 伤残待遇审核

　　伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

　　第五十七条 社保机构待遇审核部门受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：
　　（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
　　（二）劳动能力鉴定结论；
　　（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

　　第五十八条 审核通过后，社保机构待遇审核部门按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

　　第五十九条 工伤职工对一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第五节 工亡待遇审核

　　第六十条 职工因工死亡，社保机构待遇审核部门受理工亡待遇申请，并审核以下资料：
　　（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；
　　（二）工伤认定结论；
　　（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

　　第六十一条 社保机构待遇审核部门按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一供养亲属享受的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。

　　第六十二条 工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第六节 待遇调整审核

　　第六十三条 当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，待遇审核部门应依据有关规定,核对相关信息，建立待遇调整台账，送待遇支付部门。

　　第六十四条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，社保机构待遇审核部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

　　第六十五条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定结论变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。
　　社保机构待遇审核部门应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

　　第六十六条 享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第七节 待遇支付

　　第六十七条 待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

　　第六十八条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的结果支付参保单位垫付的费用和协议医疗（康复）机构的医疗（康复）费。

　　第六十九条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养亲属。

　　第七十条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给有关协议医疗（康复）机构或辅助器具配置机构。

　　第七十一条 社保机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》（表5-3）。

　　第七十二条 社保机构待遇支付部门每月将《工伤保险基金支出核定汇总表》送社保机构财务管理部门。

第六章 财务管理

　　财务管理包括基金收入、支出、核算和预决算管理等内容。

第一节 收 入

　　第七十三条 社保机构财务管理部门根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，反馈社保机构征缴部门。

　　第七十四条 每月月末，社保机构财务管理部门将收入户存款全部转入财政专户。

　　第七十五条 社保机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第二节 支 出

　　第七十六条 社保机构财务管理部门根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，报送同级财政部门审批，并确认资金到账情况。

　　第七十七条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，社保机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付。

　　第七十八条 社保机构财务管理部门应根据银行回单，将基金支出信息定期反馈给待遇支付、稽核监督等部门。

第三节 会计核算

　　第七十九条 社保机构财务管理部门根据基金收入情况，及时填制收入记账凭证。
　　（一）社保机构征缴收入应根据银行回单、工伤保险基金专用收款收据、《工伤保险缴费核定汇总表》、《工伤保险缴费核定明细表》，填制记账凭证。
　　税务机关征收地区，社保机构以收款银行（即财政专户开户行）或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关报送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证。
　　（二）对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。
　　（三）对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。
　　（四）对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

　　第八十条 对发生的每笔基金支出，社保机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证。
　　（一）工伤待遇支出，根据电汇单、转账支票存根和银行回单以及社保机构待遇支付部门传来的《工伤保险基金支出核定汇总表》，填制记账凭证。
　　（二）经财政部门核准的其他非工伤保险待遇性质支出，劳动能力鉴定费支出分列科目，其他支出（如临时借款的利息等），通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转，以支票存根、支付银行借款利息回单等相关支付凭据作为原始凭证，填制记账凭证。
　　（三）补助下级和上解上级的支出，以相关账户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

　　第八十一条 社保机构财务管理部门根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

　　第八十二条 每月月终，收到银行对账单后，社保机构财务管理部门与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

　　第八十三条 社保机构财务管理部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、年度会计报表。

第四节 预 算

　　第八十四条 社保机构财务管理部门根据本年度实际征缴和支出、结余情况以及征缴和待遇支付部门传来的下年度征缴年度计划和待遇支出年度计划，编制预算草案，按程序报批。

　 第八十五条 社保机构财务管理部门根据批准的预算草案，填制预算报表，将其传给征缴部门和待遇支付部门，并根据征缴情况及实际收支情况，定期报告预算执行情况。

　 第八十六条 因特殊情况需要调整预算时，社保机构财务管理部门要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。

第五节 决 算

　　第八十七条 社保机构财务管理部门根据决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账。

　　第八十八条 社保机构财务管理部门根据本年度各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成年度会计决算报告，并按程序报批。

第七章 稽核监督

　　稽核监督包括参保对象稽核和内部监督等内容。

第一节 参保对象稽核

　　第八十九条 社保机构稽核监督部门按照年度工作计划，采取以下方式确定稽核对象。
　　（一）从数据库中随机抽取；
　　（二）根据数据库信息异常情况确定；
　　（三）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地信函协查件等资料确定；
　　（四）根据国家有关规定确定。

　　第九十条 社保机构稽核监督部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》（表7-1），进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保单位缴费情况以及工伤保险待遇享受人员情况等内容。
　　（一）参保单位缴费情况
　　1．查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额。
　　2．查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、年度会计决算表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。
　　3．对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款协议。
　　4．对破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构稽核监督部门收到征缴部门传送的信息后，对单位财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料送社保机构征缴部门。
　　（二）工伤保险待遇享受人员情况
　　1．核查工伤保险待遇享受人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，或通过指纹认证等手段，确定工伤保险待遇享受者的生存状况。
　　2．审查供养亲属身份证件或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。
　　（三）依据国家有关规定，需稽核的其他项目。

　　第九十一条 社保机构稽核监督部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》（表7-2），全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

　　第九十二条 社保机构稽核监督部门根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》（表7-3）或《社会保险稽核整改意见书》（表7-4），下达被稽核对象。

　　第九十三条 社保机构稽核监督部门将《社会保险稽核整改意见书》送社保机构征缴部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息。

　　第九十四条 稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，社保机构稽核监督部门通知社保机构征缴部门下达《社会保险费催缴通知单》，或通知待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《社会保险提请行政处罚建议书》（表7-5），送劳动保障行政部门。

第二节 内部监督

　　第九十五条 社保机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。

　　第九十六条 内审计划批准后，社保机构稽核监督部门组织实施，内审内容主要包括：
　　（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；
　　（二）抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；
　　（三）抽查缴费情况原始资料，验证工伤待遇计发标准的准确性；
　　（四）抽查工伤职工工伤保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；
　　（五）抽查工伤职工死亡、供养亲属证明等原始资料，验证待遇计发的准确性；
　　（六）抽查工伤保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；
　　（七）依据国家有关规定，需内部监督的其他内容。

　　第九十七条 社保机构稽核监督部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第八章　　附　　则

　　第九十八条 各业务部门应按照有关规定向统计部门传送本部门业务台账。统计部门对各业务台账信息进行整理、汇总，编制各类统计台账、统计报表和资料，与相关业务部门进行核对，撰写分析报告。

　　第九十九条 参保单位填写的原始表格，需经办人、审核人、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

　　第一零零条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。

　　第一零一条 社保机构要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的印制、填写、整理、保管、销毁等工作。

　　第一零二条 各省、自治区、直辖市可根据本规程制定经办细则。

　　第一零三条 本规程由劳动保障部负责解释。

　　第一零四条 本规程自发布之日起施行。

　

工伤保险业务管理用表目录

　　1.社会保险登记表（表2-1）
　　2.参加工伤保险人员情况表（表2-2）
　　3.社会保险变更登记表（表2-3）
　　4.社会保险注销登记表（表2-4）
　　5.社会保险验证登记表（表2-5）
　　6.工伤保险缴费申报核定表（表3-1）
　　7.参加工伤保险人员增减明细表（表3-2）
　　8.工伤保险缴费核定汇总表（表3-3）
　　9.工伤保险缴费核定明细表（表3-4）
　　10.工伤保险费实缴清单（表3-5）
　　11.社会保险费催缴通知单（表3-6）
　　12.社会保险费补缴通知单（表3-7）
　　13.工伤职工转诊转院申请表（表4-1）
　　14.工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-2）
　　15.工伤职工康复申请表（表4-3）
　　16.工伤职工辅助器具配置申请表（表4-4）
　　17.工伤保险待遇申领表（表5-1）
　　18.工伤职工医疗（康复）费用核定表（表5-2）
　　19.工伤保险基金支出核定汇总表（表5-3）
　　20.社会保险稽核通知书（表7-1）
　　21.社会保险稽核工作记录（表7-2）
　　22.社会保险稽核情况告知书（表7-3）
　　23.社会保险稽核整改意见书（表7-4）
　　24.社会保险提请行政处罚建议书（表7-5）
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责任编辑：luozh
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