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自诉人（附带民事诉讼原告）：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

案由：

请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）
1.追究被告的刑事责任

2.要求民事赔偿

事实和理由：

（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和 证人姓名及联系地址）

此致

______人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人：（签名或盖章）

年 月 日

附：

一、本诉状副本__份（按被告人数确定份数）；

二、证据__份；

三、其他材料__份。

注：刑事自诉案件附带民事诉讼用此格式。